Steckt hinter der „Angina pectoris“ eine mikrovaskuläre Dysfunktion?

verfasst von: Dr. Elke Oberhofer

Steckt hinter der „Angina pectoris“ eine mikrovaskuläre Dysfunktion? | springermedizin.de

Wie soll man vorgehen, wenn bei Personen mit V. a. Angina pectoris in der CT-Koronarangiografie nichts auf eine Obstruktion hindeutet? Ein schottisches Team schlägt für solche Fälle eine Ausschlussdiagnostik mit Belastungs-EKG vor. Fehlen hier Anzeichen einer Ischämie, sind mikrovaskuläre Störungen als Ursache für die Beschwerden unwahrscheinlich.

Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels.

Bei unklaren Beschwerden in der Brust und Angina-pectoris-Verdacht kann eine CT-Untersuchung der Koronargefäße (CCTA) evtl. vorhandene Engstellen aufdecken. Allerdings gibt es viele Fälle, in denen auf diese Weise keine Obstruktion gefunden wird (ANOCA: Angina ohne obstruktive Koronararterien bzw. INOCA: Ischämie ohne obstruktive Koronararterien). In solchen Fällen könnte zum Beispiel ein Endotyp mit mikrovaskulärer Angina, vasospastischer Angina oder beidem vorliegen.

Nach Robert Sykes vom West of Scotland Heart and Lung Centre in Glasgow und seinem Team könnte hier ein einfaches Belastungs-EKG weiterhelfen.

Verdachtsdiagnose ANOCA

In ihre Studie schlossen sie 163 Personen (Durchschnittsalter 55 Jahre; Frauenanteil 63%) mit suspizierter ANOCA bzw. INOCA aus der CorCTA-Studie ein. Nach der Herz-CT, welche in 42% der Fälle keinen Hinweis auf eine koronare Atherosklerose erbracht hatte, wurden verschiedene invasive Koronarfunktionstests zur Endotypisierung durchgeführt: ein Führungsdrahttest zur Messung der Koronarflussreserve (CFR) und des mikrovaskulären Widerstands (IMR), gefolgt von einer intrakoronaren Infusion von Acetylcholin zur Messung der Vasospasmusneigung.

Das Post-CCTA-Belastungs-EKG wurde nach dem Bruce-Protokoll auf dem Laufband absolviert. Demnach waren knapp 28% der Teilnehmenden ischämisch, definiert als ST-Strecken-Senkung ≥ 0,1 mV; von den Personen ohne Hinweis auf Atherosklerose im CT betraf das jede/n dritte/n. In der Ischämiegruppe war der Wert im Rose Angina Questionnaire (RAQ), der die Stabilität der Angina misst, signifikant schlechter als in der nichtischämischen Gruppe (48,3 gegenüber 55,2).

Belastungstest als Ausschluss-Strategie

Der Ischämiestatus im Belastungs-EKG (ischämisch oder nicht ischämisch) hatte eine geringe Sensitivität (ca. 30%) und moderate Spezifität (ca. 73%), aber einen hohen negativen Vorhersagewert (NPV) für das Vorhandensein einer mikrovaskulären Dysfunktion. Im Einzelnen betrug der NPV

• 94,1% für die Kombination CFR < 2,5, Spasmus und IMR ≥ 25 (zehn Fälle),
• 92,4% für CFR < 2,5 und mikrovaskulären Spasmus (15 Fälle),
• 85,6% für CFR < 2,5 und IMR ≥ 25 (n = 22) und
• 81,4% für CFR < 2,5 allein (n = 33).

Für den alleinigen mikrovaskulären Spasmus wurde allerdings nur ein NPV von 58,5% ermittelt (n = 70).

Sykes und sein Team schlagen folgenden Algorithmus für Personen mit vermuteter Angina pectoris vor: Initial solle eine CCTA erwogen werden. Bestehe danach der Verdacht auf eine ANOCA/INOCA, könne das Belastungs-EKG zum Ausschluss mikrovaskulärer Endotypen, zur Ermittlung der Belastungskapazität und für die Prognose genutzt werden.

Das Wichtigste in Kürze

Frage: Diagnostische Genauigkeit eines Belastungs-EKG nach CT-Koronarangiografie (CCTA) zur Identifizierung bzw. zum Ausschluss einer mikrovaskulären Dysfunktion bei Angina-pectoris-Beschwerden.Antwort: Der negative prädiktive Wert (NPV) des Ischämiestatus laut EKG war hoch, der positive Vorhersagewert dagegen niedrig.Bedeutung: Mikrovaskuläre Spasmen oder eine mikrovaskuläre Angina können bei fehlenden Hinweisen auf eine Ischämie im Belastungs-EKG mit relativ hoher Sicherheit ausgeschlossen werden.Einschränkung: Keine anderen diagnostischen Tests berücksichtigt.