{"id":6384,"date":"2024-10-04T16:01:01","date_gmt":"2024-10-04T12:01:01","guid":{"rendered":"https:\/\/kardio.az\/?p=6384"},"modified":"2024-10-27T10:24:33","modified_gmt":"2024-10-27T06:24:33","slug":"neue-esc-praxisleitlinien-vorhofflimmern-was-sich-geandert-hat","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/kardio.az\/de\/hekimler-ucun\/neue-esc-praxisleitlinien-vorhofflimmern-was-sich-geandert-hat\/","title":{"rendered":"Neue ESC-Praxisleitlinien Vorhofflimmern: Was sich ge\u00e4ndert hat"},"content":{"rendered":"<div class=\"wp-block-buttons is-layout-flex wp-block-buttons-is-layout-flex\">\n<div class=\"wp-block-button\"><a class=\"wp-block-button__link wp-element-button\">verfasst von: Peter Overbeck <\/a><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n<blockquote class=\"wp-block-quote is-layout-flow wp-block-quote-is-layout-flow\">\n<p><strong>Basierend auf:&nbsp;<\/strong>&nbsp;Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2024, 30. August&nbsp;\u2013 02. September&nbsp;2024, London<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n<p>Vier Jahre nach dem letzten Update sind die europ\u00e4ischen Praxisleitlinien zum Management bei Vorhofflimmern wieder aktualisiert worden. Eine Neuerung ist unter anderen ein st\u00e4rkerer Fokus auf die Behandlung von Begleiterkrankungen.<\/p>\n\n\n\n<p>Beim ESC-Kongress 2024 ist jetzt die aktualisierte Neufassung der europ\u00e4ischen Praxisleitlinien Vorhofflimmern vorgestellt worden, die simultan als rund 100 Seiten umfassendes Dokument im \u201eEuropean Heart Journal\u201c publiziert wurde. Mitgewirkt an deren Erstellung haben au\u00dfer der Europ\u00e4ischen Gesellschaft f\u00fcr Kardiologie (ESC) noch die Europ\u00e4ische Vereinigung f\u00fcr Herz-Thorax-Chirurgie (EACTS) und sowie die European Heart Rhythm Association (EHRA).<\/p>\n\n\n\n<p>Kernelement der neuen Leitlinien ist ein&nbsp;<strong>AF-CARE<\/strong>&nbsp;benanntes Konzept, das zentrale Behandlungspfade im Management von Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern vereint. Dabei steht<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>C<\/strong>&nbsp;f\u00fcr \u201eComorbidity and risk factor management\u201c<\/li>\n\n\n\n<li><strong>A<\/strong>&nbsp;f\u00fcr \u201eAvoidance of stroke and thromboembolism<\/li>\n\n\n\n<li><strong>R<\/strong>&nbsp;f\u00fcr \u201eReduction of symptoms by rate and rhythm control\u201c und<\/li>\n\n\n\n<li><strong>E<\/strong>&nbsp;f\u00fcr \u201eEvaluation and dynamic reassessment\u201c.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Unter \u201eC\u201c ist das Management von Komorbidit\u00e4t und Risikofaktoren in den neuen Leitlinien ganz bewusst in eine zentrale Position ger\u00fcckt worden. Zugrunde liegt dabei die Erkenntnis, dass viele Begleiterkrankungen und Risikofaktoren wie Herzinsuffizienz, Hypertonie, Diabetes, Adipositas, Bewegungsmangel und \u00fcberm\u00e4\u00dfiger Alkoholkonsum mitbeteiligte Triebkr\u00e4fte f\u00fcr das Auftreten und die Progression von Vorhofflimmern sein k\u00f6nnen. Die effektive Behandlung dieser Erkrankungen und die Modifizierung bestehender Risikofaktoren bilden somit die Basis des Managements von Patienten mit Vorhofflimmern.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-embed is-type-video is-provider-youtube wp-block-embed-youtube wp-embed-aspect-16-9 wp-has-aspect-ratio\"><div class=\"wp-block-embed__wrapper\">\n<iframe title=\"Schlaganfall durch Vorhofflimmern\" width=\"1200\" height=\"675\" src=\"https:\/\/www.youtube.com\/embed\/2c3wtQQf91w?feature=oembed\" frameborder=\"0\" allow=\"accelerometer; autoplay; clipboard-write; encrypted-media; gyroscope; picture-in-picture; web-share\" referrerpolicy=\"strict-origin-when-cross-origin\" allowfullscreen><\/iframe>\n<\/div><\/figure>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">SGLT2-Hemmer f\u00fcr alle mit Herzinsuffizienz<\/h2>\n\n\n\n<p>Dazu gibt es die eine oder andere neue Empfehlung. So wird erstmals nachdr\u00fccklich dazu geraten, dass alle Patientinnen und Patienten&nbsp;mit Vorhofflimmern, bei denen eine Herzinsuffizienz besteht, unabh\u00e4ngig von der linksventrikul\u00e4ren Auswurffraktion mit einem SGLT2-Hemmer behandelt werden sollen (I A-Empfehlung). Bei Patienten mit Diabetes wird eine effektive Blutzuckereinstellung als Teil eines umfassenden Risikofaktormanagements empfohlen, um Arrhythmie-Rezidive und eine Progression von Vorhofflimmern zu reduzieren (I C).<\/p>\n\n\n\n<p>Eher zur\u00fcckhaltend ist man noch bei der Empfehlung, zu diesem Zweck auch die Behandlung einer Schlafapnoe in das Management mit einzubeziehen (IIb B). Im Hinblick auf Ma\u00dfnahmen zur Gewichtsreduktion bei \u00dcbergewicht und Adipositas, zur Steigerung der k\u00f6rperlichen Aktivit\u00e4t sowie zur Reduktion des Alkoholkonsums (auf \u226430 Gramm Alkohol pro Woche) ist die Empfehlungsst\u00e4rke erh\u00f6ht worden (I B statt zuvor IIa B oder IIa C).<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">CHA<sub>2<\/sub>DS<sub>2<\/sub>-VA ist der neue Risikoscore<\/h2>\n\n\n\n<p>Unter \u201eA\u201c beinhaltet die AF-CARE-Strategie die zur Pr\u00e4vention von Schlaganf\u00e4llen und Thromboembolien bei Vorhofflimmern empfohlenen Behandlungspfade. Hier hat es eine \u00c4nderung geben: Zur Absch\u00e4tzung des Schlaganfallrisiko als Basis der Entscheidung \u00fcber eine orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern soll k\u00fcnftig nicht mehr der CHA<sub>2<\/sub>DS<sub>2<\/sub>-VASc-Score, sondern der neue CHA<sub>2<\/sub>DS<sub>2<\/sub>-VA-Score genutzt werden. Die Streichung von \u201eSc\u201c (Sc steht f\u00fcr: Sex category) aus dem K\u00fcrzel bedeutet, dass \u201eweibliches Geschlecht\u201c als mit einem Punkt bewerteter Risikofaktor aus dem Score eliminiert wurde. Damit gibt es nun eine einheitliche Form der Risikoabsch\u00e4tzung f\u00fcr beide Geschlechter.<\/p>\n\n\n\n<p>Alle Patientinnen und Patienten mit erh\u00f6htem Thromboembolie-Risiko sollen zur Pr\u00e4vention von isch\u00e4mischen Schlaganf\u00e4llen und Thromboembolien eine oral Antikoagulation (OAK) erhalten (IA). Ein CHA<sub>2<\/sub>DS<sub>2<\/sub>-VA -Score \u22652 wird nun bei beiden Geschlechtern als Indikator f\u00fcr ein erh\u00f6htes Thromboembolie-Risiko bei der Entscheidung \u00fcber den Beginn einer OAK empfohlen (I C). &nbsp;Bisher galt eine OAK bei einem CHA<sub>2<\/sub>DS<sub>2<\/sub>-VASc-Score \u22652 (M\u00e4nner) bzw. \u22653 (Frauen) als indiziert. Bei einen CHA<sub>2<\/sub>DS<sub>2<\/sub>-VA-Score = 1 sollte laut Empfehlung der neuen Leitlinien eine OAK in Betracht gezogen werden (IIaC).<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"391\" src=\"https:\/\/kardio.az\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/CHADSVASC-1024x391.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-6505\" srcset=\"https:\/\/kardio.az\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/CHADSVASC-1024x391.png 1024w, https:\/\/kardio.az\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/CHADSVASC-300x115.png 300w, https:\/\/kardio.az\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/CHADSVASC-768x293.png 768w, https:\/\/kardio.az\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/CHADSVASC-1536x587.png 1536w, https:\/\/kardio.az\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/CHADSVASC-18x7.png 18w, https:\/\/kardio.az\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/CHADSVASC.png 1997w\" sizes=\"(max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><\/figure>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Pr\u00e4ferenz f\u00fcr DOAK<\/h2>\n\n\n\n<p>F\u00fcr die OAK bei Patienten mit Vorhofflimmern und erh\u00f6htem Thromboembolie-Risiko werden bevorzugt die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) anstelle von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) empfohlen (I A). Ausnahmen sind Patienten mit mechanischen Herzklappen oder Mitralklappenstenose. Im Fall einer OAK mit einem VKA sollte die Zeit im therapeutischen Zielbereich (INR 2,0\u20133,0) mehr als 70% betragen (IIa A). L\u00e4sst sich das nicht gew\u00e4hrleisten, wird bei daf\u00fcr geeigneten Patienten eine Umstellung von einem VKA auf ein DOAK empfohlen (IB).  In der Praxis wird nicht selten die standardm\u00e4\u00dfige DOAK-Dosis aus Sorge wegen m\u00f6glicher Blutungen reduziert. Von einer solchen Dosisreduktion wird \u2013 sofern keine DOAK-spezifischen Gr\u00fcnde daf\u00fcr vorliegen \u2013 in den neuen Leitlinien ausdr\u00fccklich abgeraten, da dadurch nur das Thromboembolie-Risiko erh\u00f6ht, das Blutungsrisiko aber nicht gesenkt werde (III B).<\/p>\n\n\n\n<p>Bez\u00fcglich einer Antikoagulation bei Patienten mit Device-detektiertem subklinischem Vorhofflimmern wird vor dem Hintergrund heterogener Ergebnisse zweier Studien (ARTESIA und NOAH AFNET 6) eine zur\u00fcckhaltende IIb B-Empfehlung ausgesprochen. Danach kann in solchen F\u00e4llen eine OAK mit einem DOAK bei Patienten mit erh\u00f6htem Thromboembolie-Risiko in Betracht gezogen werden, wenn kein erh\u00f6htes Blutungsrisiko besteht. <\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">LAA-Verschluss nach wie vor nur IIb C-Empfehlung<\/h2>\n\n\n\n<p>Dem interventionellen Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA-Verschluss) als \u201emechanische\u201c Form der Schlaganfallprophylaxe wird in den Leitlinien nach wie vor mit Zur\u00fcckhaltung begegnet. In Ermangelung gr\u00f6\u00dferer randomisierter Studien zum Vergleich mit einer DOAK-Therapie, die eine Aufwertung gerechtfertigt h\u00e4tten, gibt es hier nur eine IIb C-Empfehlung. Demnach kann ein perkutaner LAA-Verschluss bei Patienten mit Vorhofflimmern und Kontraindikationen f\u00fcr eine Langzeit-Antikoagulation in Betracht gezogen werden.<\/p>\n\n\n\n<p>Eine frequenzkontrollierende Therapie wird als initiale Ma\u00dfnahme in der Akutsituation, additiv zu rhythmuskontrollierenden Therapie oder gegebenenfalls als alleinige Therapie zur Reduktion von Symptomen empfohlen ( IB). Betablocker, Diltiazem, Verapamil oder Digoxin werden daf\u00fcr als Firstline-Optionen bei Patienten mit Vorhofflimmern und linksventrikul\u00e4rer Ejektionsfraktion (LVEF) &gt;40% aufgef\u00fchrt (IB), Betablocker oder Digoxin auch bei einer LVEF \u226440%.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Katheterablation erh\u00e4lt&nbsp;IA-Empfehlung als Firstline-Therapie<\/h2>\n\n\n\n<p>Eine rhythmuskontrollierende Behandlung zur Wiederherstellung und Aufrechterhaltung von Sinusrhythmus (u.a. Kardioversion, Antiarrhythmika, Katheterablation) sollte \u2013 in partizipativer Absprache mit dem Patientinnen und Patienten nach ad\u00e4quater Aufkl\u00e4rung \u00fcber Nutzen und Risiken (shared decision making) \u2013 bei allen daf\u00fcr geeigneten Patienten in Betracht gezogen werden. In diesem Zusammenhang hat die Katheterablation eine Aufwertung erfahren: Sie wird jetzt mit dem st\u00e4rksten Empfehlungsgrad als Firstline-Therapie bei paroxysmalem Vorhofflimmern zur Reduktion von Symptomen und Progression der Arrhythmie empfohlen (I A statt zuvor IIa B).  Auch Lebensverl\u00e4ngerung kann ein Therapieziel sein !!! Vor dem Hintergrund neuerer Studien wie EAST-AFNET, CASTLE-AF und CASTLE-HTx wird im neuen Leitlinien-Update festgehalten, dass die Behandlungsstrategie der Rhythmuskontrolle nicht nur Symptome und Lebensqualit\u00e4t verbessert, sondern bei ausgew\u00e4hlten Patienten mit Vorhofflimmern auch Morbidit\u00e4t und Mortalit\u00e4t reduziert. So wird etwa eine Katheterablation bei Patienten mit Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz des HFrEF-Typs nicht nur zur Verbesserung einer bestehenden linksventrikul\u00e4ren Dysfunktion (I B), sondern auch zur Reduktion von Herzinsuffizienz-bedingten Klinikeinweisungen und zur Lebensverl\u00e4ngerung empfohlen (IIa B).<\/p>\n\n\n\n<p>Mit dem \u201eE\u201c in AF-CARE (Evaluation and dynamic reassessment) zielen die neuen Leitlinien schlie\u00dflich darauf ab, dass Vorhofflimmern eine vielen Einflussfaktoren unterliegende und sich ver\u00e4ndernde Erkrankung ist, die eine \u201edynamische\u201c Betreuung der Patienten erfordere. Empfohlen wird deshalb, sich in regelm\u00e4\u00dfigen Abst\u00e4nden \u201eproaktiv\u201c zu vergewissern, ob die getroffenen therapeutischen Ma\u00dfnahmen noch dem individuellen Risikoprofil sowie den Begleiterkrankungen der Patienten entsprechen.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Patientenzentrierte Herangehensweise<\/h2>\n\n\n\n<p>Insgesamt setzen die neuen Leitlinien verst\u00e4rkt auf eine patientenzentrierte, ganzheitliche Herangehensweise an das Management bei Vorhofflimmern. Die Patientinnen und Patienten sollten durch Aufkl\u00e4rung zu einer selbstbestimmten Mitbeteiligung bef\u00e4higt werden (empowerment). Ihre Einbindung in die Entscheidung \u00fcber eine den eigenen W\u00fcnschen und Pr\u00e4ferenzen nahekommende Behandlung wie auch die Einbeziehung von Familienangeh\u00f6rigen und Betreuern werden als wesentliche Bedingungen f\u00fcr den langfristigen Behandlungserfolg erachtet.<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/www.springermedizin.de\/esc-2024\/vorhofflimmern\/neue-esc-praxisleitlinien-vorhofflimmern--was-sich-geaendert-hat\/27678528?utm_source=Update&amp;utm_medium=email&amp;utm_campaign=SM_NL_UPDATE_KARDIOLOGIE&amp;utm_content=Neue%20Vorhofflimmern-Leitlinien:%20Das%20hat%20sich%20ge%C3%A4ndert%20%20%20%20Troponin%20T%20wenig%20aussagekr%C3%A4ftig%20bei%20akutem%20Nierenversagen%20%20%20%20Neue%20Medikamente%20zur%20Gewichtsreduktion&amp;utm_term=2024-09-13&amp;fulltextView=true&amp;tid=TIDP3229821X35E87B0DC80D425390939F9E2DDCE7B1YI4&amp;nl_name=SM_NL_UPDATE_KARDIOLOGIE&amp;nl_date=2024-09-13\">https:\/\/www.springermedizin.de\/esc-2024\/vorhofflimmern\/neue-esc-praxisleitlinien-vorhofflimmern&#8211;was-sich-geaendert-hat\/27678528?utm_source=Update&amp;utm_medium=email&amp;utm_campaign=SM_NL_UPDATE_KARDIOLOGIE&amp;utm_content=Neue%20Vorhofflimmern-Leitlinien:%20Das%20hat%20sich%20ge%C3%A4ndert%20%20%20%20Troponin%20T%20wenig%20aussagekr%C3%A4ftig%20bei%20akutem%20Nierenversagen%20%20%20%20Neue%20Medikamente%20zur%20Gewichtsreduktion&amp;utm_term=2024-09-13&amp;fulltextView=true&amp;tid=TIDP3229821X35E87B0DC80D425390939F9E2DDCE7B1YI4&amp;nl_name=SM_NL_UPDATE_KARDIOLOGIE&amp;nl_date=2024-09-13<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Basierend auf:&nbsp;&nbsp;Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2024, 30. 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